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※6.性別
※7.年齢
8.電話番号(携帯)
※9.インフルエンザ
またはその疑いと診断された日
(例:2012/12/1)
※簡易検査
した しない
※診断名
A型インフルエンザ
B型インフルエンザ
その他
※10.症状(発熱・咳等)が現れた日
(例:2012/12/1)
※どんな症状がありますか
(チェックしてください)
頭痛 からだの痛み
だるさ のどの痛み 吐き気 下痢
10.考えられる感染経路
(自由記載)
部活・サークル名
(所属している場合)
研究室名
(所属している場合)
欠席届の連絡等は、自分の所属の学務担当へお問合せください。

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