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動脈硬化

動脈の構造

 動脈は内膜、中膜、外膜の3層構造になっています。内膜は血液に接する一層の内皮とそれを支える結合組織からなります。内皮の働きにより、血液は血管内で凝固せず、血管内腔も適度な大きさに保たれます。中膜は平滑筋(収縮可能な細胞)と弾性線維(丈夫でしなやかな繊維)などからなり、血管は収縮や拡張ができます。外膜は血管(血管を養うための血管)や神経などからなり、血管を支持しています。
 太い動脈は中膜の構造から弾性動脈と筋性動脈に分かれます。胸部大動脈や腹部大動脈は弾性動脈で、中膜は平滑筋層と弾性線維層が交互に何層も重なり、心臓からの大量かつ高い圧力の血流に耐えられるます。大動脈から分かれて心臓、脳、腎臓などに行く動脈(心臓:冠動脈、脳:頸動脈や椎骨動脈、腎:腎動脈)は筋性動脈で、中膜は数層の平滑筋からなり、収縮や拡張の範囲が大きく、臓器への血流調節がし易くなっています。

動脈硬化とは

 動脈硬化は粥状動脈硬化、メンケベルグ型動脈硬化、細小動脈硬化に分類されますが、一般には、粥状動脈硬化のことをいいます。
 動脈硬化の初期は、内膜の内皮下にコレステロールや泡沫細胞(コレステロールを貪食したマクロファージ)などが蓄積します。進行すると、泡沫細胞や平滑筋細胞(恐らく中膜由来)が増殖、さらに線維成分も蓄積し、血管内腔を狭くします。動脈硬化巣を覆う線維成分が薄く、中にコレステロールなどを多く含む場合や、動脈硬化巣内に新生血管が生じて出血や血栓を形成する場合は、不安定な動脈硬化巣となります。不安定な動脈硬化巣では表面が剥がれたり破れたりすることがあり、内容物や付着した血栓(内皮がなくなると血管内でも血液の塊ができる)が急激に血管を閉塞したり、下流に流れて詰まるなどして、血流障害に伴う様々な症状を引き起こします。
 大血管の動脈硬化では、中膜の平滑筋細胞の消失と弾性線維の断裂が生じ、動脈が円錐状や瘤状に拡張し、破れる(出血する)こともあります。
 細小動脈硬化では中膜の変性により血管が弱くなり、瘤状に拡大して破れることがあります。高血圧との関連が強く、脳出血の原因となります。

動脈硬化性疾患

 動脈硬化に基づく様々な病気をまとめて動脈硬化性疾患と呼び、血管が破れる病気と血管が狭くなったり閉塞する病気があります。日本人の死因の約1/4は心疾患か脳血管疾患で、多くに動脈硬化性疾患が関連します。血管の破れる病気には、脳出血、くも膜下出血、大動脈瘤破裂、腎出血などがあります。血管が閉塞して生じる臓器障害を梗塞といいますが、脳梗塞、心筋梗塞、腎梗塞などがあります。出血も梗塞も生命の危険を伴い、緊急に適切な処置を必要とします。また、血管が狭くなると血流が減少し、心臓では狭心症、下肢では閉塞性動脈硬化症などが生じます。

動脈硬化の危険因子

 動脈硬化性疾患になる可能性を増加させる因子を危険因子と呼び、高血圧、脂質異常、喫煙、糖尿病、肥満、メタボリックシンドロームなどがあります。危険因子の数が増加すると、危険度は急に増加します。
 高血圧は血管への物理的ストレス増加や血管壁への物質透過を亢進させます。脂質異常、特にLDLコレステロール(悪玉)の増加やHDLコレステロール(血管壁からLDLコレステロールを運び去るので善玉)の低下は、血管壁へのLDLコレステロール蓄積に繋がります。喫煙は、LDLコレステロールの酸化促進、血管内皮の機能障害、血小板機能亢進、血液凝固能亢進などにより動脈硬化を促進します。糖尿病は血管内皮の機能障害をきたします。肥満は直接および間接に動脈硬化を促進します。メタボリックシンドロームは多くの危険因子の集合です。

予防

 危険因子を減らす日常生活は、一次予防(病気にならないこと)や二次予防(病気の悪化や再発を防ぐこと)に重要で、食事に気をつけ、運動習慣の保持や禁煙を心がけます。10代中頃よりすでに血管は動脈硬化の初期変化を示します。若いころから生活習慣に注意が必要です。

治療

 生活習慣の改善でも持続する高血圧、脂質異常、糖尿病(それぞれの項を参照)は治療の対象となります。

 

(参考資料)
1)新版 学生と健康、国立大学法人保健管理施設協議会(監修)、2011、南江堂
2)科学(初版)、門脇 孝、永井良三総編集、西村書店

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高血圧

定義・診断

 診察室での血圧測定は安静座位で、1〜2分の間隔をおいて2回測定し、測定値が大きく異なる場合は追加測定します。安定した値(測定値の差が5mmHg以内を目安)2回の平均値を血圧値とします。2回以上の異なる機会に測定した血圧値が、収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上の場合を高血圧とします。血圧測定時に緊張してしまう人は、家庭での血圧測定も有用です。家庭血圧値は数週間の平均値を用い、収縮期135mmHg以上または拡張期85mmHg以上の場合を高血圧とします。診察室で高血圧でも家庭血圧が正常の場合は白衣高血圧と呼びます(白衣高血圧を参照)。

頻度

 厚生労働省の国民健康・栄養調査によると、平成24年における65〜74歳の降圧薬服用者を除いた高血圧の頻度は、男性44.6%、女性35.4%と高率です。20〜29歳においても、男性6.7%、女性0.4%はすでに高血圧です。

意義

 高血圧は、動脈硬化性疾患の危険因子であり(動脈硬化を参照)、また心臓や腎臓に直接影響します。このため脳血管疾患や虚血性心疾患、慢性心不全など多くの循環器疾患の危険因子となります。収縮期血圧が10mmHg上昇すると、脳卒中の危険は、男性で20%、女性で15%増加します。

原因

 高血圧の90%以上は本態性高血圧で、他は原因の明らかな二次性高血圧です。本態性高血圧の原因は不明ですが、血圧は心拍出量と末梢血管抵抗の積で決まることより、Na代謝とそれに関与する腎臓、血管反応、これらに影響する自律神経系や内分泌性因子が絡んだ多因子性の病態と考えられています。

症状

 頭痛や肩凝りなどを伴うこともありますが、多くは無症状です。このため放置されることもあり、注意が必要です。

治療

 本態性高血圧の治療は、高血圧の程度、他の危険因子の有無、臓器障害の程度、他の合併症の有無などを勘案して行います。原則は生活習慣の修正と必要に応じた降圧療法です。二次性高血圧は適切な治療により治る場合があります。

予防

 高血圧の予防に有用な日常生活として、食塩制限、カリウム摂取(野菜や果物の摂取)、適正量の飲酒、適正体重の維持、運動習慣などがあります。健康日本21(第2次:平成25年度以降10年間)における高血圧改善の生活関連目標として、減塩(8g)、野菜・果物摂取量の増加、肥満者の減少、一日の歩数増加(約1500歩増)、運動習慣の増加、節酒(一日あたり純アルコールで男性40g未満、女性20g未満、ちなみに日本酒2合は45g以上)が示されています。

 

参考図書
1)高血圧治療ガイドライン2009
2)内科学(初版)、門脇 孝、永井良三総編集、西村書店
3)国民衛生の動向・厚生の指標 増刊60(9), 2013.

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糖尿病

定義・診断

 高血糖が慢性的に持続し、種々の特徴的な代謝異常(高血糖、脂質異常)や合併症(網膜症、腎症、神経障害、動脈硬化)を伴う疾患です。初回採血の空腹時血糖126mg/dLか随時血糖200mg/dLで、初回同時もしくは後日採血のHbA1c(以下すべてNGSP)6.5%以上、後日採血の空腹時血糖126mg/dLか随時血糖200mg/dL、糖尿病に典型的な症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)か確実な糖尿病性網膜症、のいずれかを伴う場合に糖尿病と診断します。初回採血のHbA1c6.5%以上で、後日採血の空腹時血糖126mg/dLか随時血糖200mg/dLの場合も糖尿病と診断します。初回の空腹時血糖126mg/dLか随時血糖200mg/dLかHbA1c6.5%以上を示す(糖尿病型という)も、後日検査で上記の糖尿病診断基準に合わない場合は糖尿病疑いと呼び、3〜6ヵ月後の再検査が勧められています。

頻度

 平成24年の国民健康・栄養調査では、糖尿病が強く疑われる人(HbA1c6.5%以上か治療中)は約950万人、糖尿病の可能性が否定できない人(HbA1c6.0%以上6.5%未満)は約1100万人で、15年前の平成9年に比べ、それぞれ1.4倍、1.6倍に増加しています。また、平成24年の同調査では、30歳以上で糖尿病が強く疑われる人の割合は、男性15.2%、女性8.7%となっています。

意義

 糖尿病は、動脈硬化性疾患の危険因子であり(動脈硬化を参照)、心筋梗塞や脳梗塞のリスクを2〜3倍増加させます。また、下肢閉塞性動脈硬化症は糖尿病の10〜15%と高率に合併します。さらに、網膜症、腎症、神経障害も合併し、糖尿病は新規透析導入の第一位、成人中途失明の第二位の原因となっています。

原因

 糖尿病は原因によりさらに分類されますが、日本人の糖尿病のおよそ90%は2型糖尿病です。2型糖尿病はインスリン分泌低下やインスリン抵抗性(インスリンの効き方が悪い)をきたす複数の遺伝因子に、過食、高脂肪食、運動不足、肥満などの環境因子が加わり、インスリンの作用不足を生じて発症します。1型糖尿病にも遺伝因子と環境因子が関与しますが、インスリンを合成・分泌する膵β細胞が自己免疫機序やその他の理由で破壊・消失し、絶対的インスリン不足により発症します。

症状

 軽度の場合はほとんど無症状です。典型的な糖尿病の症状としては、口渇、多飲、多尿、体重減少、倦怠感があります。糖尿病性網膜症や白内障による視力障害、神経障害によるしびれ、冷汗、疼痛、筋力低下、発汗異常、神経因性膀胱、勃起障害なども生じ、感染症に罹り易くもなります。高血糖が放置されていると意識障害を示すこともあり、危険です。合併する種々の動脈硬化性疾患の症状を示すこともあります。治療を受けている場合は、高度の空腹感、発汗、動悸、手の震えなどの低血糖警告症状にも注意が必要です。

治療

 食事療法と運動療法を(動脈硬化の食事、運動を参照)行い、必要に応じて血糖コントロールを中心とした治療を行います。

予防

 糖尿病の発症予防には、食事(適正カロリー、高脂肪食制限)、適正体重の維持、運動習慣などが重要です。

 

リンク
(社)日本透析医学会(http://www.jsdt.or.jp

参考図書
1)内科学(初版)、門脇 孝、永井良三総編集、西村書店
2)国民衛生の動向・厚生の指標 増刊60(9), 2013.

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脂質異常

定義・診断

 空腹時採血で、LDLコレステロール140mg/dL以上、HDLコレステロール40mg/dL未満、トリグリセリド150mg/dL以上のいずれかを認める場合をいいます。トリグリセリドが400mg/dL未満の場合、(LDLコレステロール)=(総コレステロール)—(HDLコレステロール)—(トリグリセリド/5)で計算できます。

頻度

 平成24年国民健康・栄養調査によると、40〜79歳におけるLDLコレステロール160mg/dL以上の割合は男性7.5%、女性11.0%です。

意義

 高LDLコレステロール血症、低HDLコレステロール血症、高トリグリセリド血症は、動脈硬化の危険因子です。LDLコレステロールは酸化修飾を受けると、動脈硬化の原因であるマクロファージにコレステロールを蓄積させ、HDLコレステロールはマクロファージからコレステロールを除去します。高トリグリセリド血症でみられるレムナント蛋白やsmall dense LDLもマクロファージにコレステロールを蓄積させます。

原因

 原発性高脂血症(生まれながらにして、コレステロールやトリグリセリドが高くなる)や、二次性高脂血症(病気や使用薬剤のため、コレステロールやトリグリセリドが高くなる)が基礎にある場合があります。食事、飲酒、運動習慣が関与します。

症状

 一般には無症状で、極端な高コレステロール血症では黄色腫を認めます。

治療

 運動療法と食事療法を行い、必要に応じて薬物療法を行います。

予防

 摂取エネルギーの適正化、栄養配分の適正化(特に、蛋白は獣鳥肉より魚肉や大豆などを多くする、脂肪も獣鳥性を押さえ植物性・魚性を多くする、コレステロール制限、飲酒制限)、身体活動性や運動習慣の維持、適正体重の維持に努めます(動脈硬化の予防も参照)。

 

参考図書
1)動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012
2)内科学(初版)、門脇 孝、永井良三総編集、西村書店

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肥満・メタボリックシンドローム

定義・診断

 肥満は余剰エネルギーの蓄積臓器である脂肪組織が過剰に増加した状態です。わが国ではBMI(body mass index)25以上を肥満とし、そのうち、肥満に起因ないし関連する健康障害の合併か、その合併が予測される内臓脂肪型肥満で、医学的に減量が必要な場合を肥満症とします。内臓脂肪型肥満はBMIが25以上で、腹部CTによる臍レベルの内臓脂肪面積が100cm2以上の場合ですが、日本人では臍レベルの腹囲でおおよそ男性85cm、女性100cmに相当します。日本人のメタボリックシンドロームは、臍レベルの腹囲が男性で85cm、女性で100cm以上(必須項目)あり、かつ高トリグリセライド血症(150mg/dl以上)か低HDLコレステロール血症(40mg/dl未満)、収縮期血圧(130mmHg以上)か拡張期血圧(85mmHg以上)、空腹時高血糖(110mg/dl以上)の3項目中2項目以上該当する場合を呼びます。

頻度

 平成24年の国民健康・栄養調査によると、20歳以上でBMIが25以上の割合は、男性で29.1%、女性19.4%で、10年前に比べ、男性は40歳代と70歳以上で増加、他の年代で減少し、女性は20・30歳代で増加、40〜60歳代で減少しています。
 平成24年の国民健康・栄養調査によると、40〜74歳におけるメタボリックシンドロームの割合は、男性26.6%、女性9.7%で、平成16年の男性25.7%、女性10.0%に比べ、男性はわずかに増加、女性はわずかに減少しています。

意義

 BMIの増加に伴い、糖尿病の頻度は増加し、高トリグリセリド血症と低HDLコレステロール血症の頻度が増加します。肥満に伴い高血圧の頻度も増加します。これらにより、動脈硬化性疾患の発生し易い状態になります。内臓脂肪型肥満では脂肪組織から様々なアディポサイトカイン(動脈硬化のメタボリックシンドロームを参照)が分泌され、インシュリン抵抗性を伴い、しばしば耐糖能障害(糖尿病やその前段階)、高トリグリセリド血症や低HDLコレステロール血症、高血圧が同時に発症します。このような状態はメタボリックシンドロームと呼ばれ、個々の因子の異常は軽度でも、集積により動脈硬化の危険因子となります。

原因

 肥満の多くは原発性肥満(単純性肥満)で、過食や間食などのエネルギー摂取過剰と運動不足などエネルギー消費の低下を基盤とし、これらに遺伝的要因も加わり生じます。一部に、内分泌異常、視床下部(食行動を調節する)の疾患、薬物などが原因で生じる、二次性肥満(症候性肥満)もあります。

症状

 肥満自体は無症状ですが、合併や関連する疾患の症状を示すことがあり、狭心症、脳梗塞、痛風、日中の眠気(睡眠時無呼吸症候群)、月経異常、膝や腰の痛みなどがあります。

治療

 食事療法、運動療法(動脈硬化の食事、運動を参照)、行動療法(健康相談:肥満対策の相談も参照)があり、難治の場合は薬物治療や手術療法を用いることもあります。二次性肥満では原因治療が可能な場合があります。

予防

適正な食行動による適正なカロリー摂取、運動習慣を含めた日常生活の活動性維持が基本になります。

 

参考図書
1)新版 学生と健康、国立大学法人保健管理施設協議会(監修)、2011、南江堂
2)内科学(初版)、門脇 孝、永井良三総編集、西村書店
3)国民衛生の動向・厚生の指標 増刊60(9), 2013.

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